Quỹ Bảo hiểm Y tế không “bội chi” mới lạ!

LĐO Lê Xuân Chiến
Ảnh minh họa (internet)

Lẽ ra, khi số người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc càng ngày nhiều hơn, số người nghèo ngày càng giảm dần thì quỹ dự trữ BHYT sẽ tăng lũy kế, người dân sẽ được hưởng chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Nhưng hiện nay thì ngược lại, chất lượng khám chữa bệnh (KCB) không đổi, còn quỹ BHYT thì đang ở tình trạng báo động và có nguy cơ bị vỡ quỹ.

BHYT mang tính phúc lợi xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận. Quỹ BHYT là quỹ chia sẻ rủi ro, lấy đóng góp của người khỏe bù đắp vào chi phí khám chữa bệnh của người ốm. Đến nay đã hơn 80% người dân tham gia BHYT, số người khỏe luôn cao hơn rất nhiều số người ốm. Thế nhưng, quỹ BHYT đang bội chi “khủng”, âm quỹ trầm trọng. Như báo chí đã phản ánh, chỉ tính riêng 8 tháng đầu năm 2016, quỹ KCB BHYT tại 37 tỉnh, TP đã bội chi hơn 3.400 tỉ đồng. Tình trạng trục lợi BHYT diễn ra nhiều nơi, nhiều tỉnh thành với nhiều hình thức khác nhau, rất đáng lo ngại.  

Theo thông tin báo cáo tại Hội nghị cải cách hành chính và triển khai nhiệm vụ năm 2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức sáng 3.1.2017 tại Hà Nội, cả nước hiện có 45/63 tỉnh, thành phố bội chi quỹ khám chữa bệnh hơn 5.500 tỉ đồng.

Người viết bài này từng chứng kiến những biểu hiện trục lợi BHYT tại địa phương một tỉnh miền Trung. Một số bệnh viện tư được phép KCB vượt tuyến, hàng tháng có những chuyến xe của bệnh viện tổ chức đưa đón người dân vùng xa, khó khăn (được miễn phí 100% chi phí KCB) đến KCB tại bệnh viện mình (bệnh viện hỗ trợ một phần tiền xe, tiền ăn trưa). Thoạt nhìn, người ta tưởng rằng bệnh viện sao quá nhiệt tình, chu đáo với bà con, về sau họ mới hiểu rằng đây là “chiêu” tiếp thị, “giành” bệnh nhân BHYT để bệnh viện trục lợi.

Đến khâu KCB thì biểu hiện trục lợi của bệnh viện càng lộ liễu hơn. Không ít bệnh nhân, dù bệnh gì, nặng hay nhẹ đều được bệnh viện KCB “đúng quy trình”, đầy đủ các khâu, từ đo huyết áp, xét nghiệm máu, chụp phim, siêu âm, đo điện tim... Ai không có bệnh hoặc được cho là “có bệnh nhưng chưa rõ nguyên nhân” thì được cho mấy loại thuốc bổ, vitamin, thực phẩm chức năng đem về, nhưng tiền công, dịch vụ, tiền thuốc KCB ghi trong hóa đơn để BHYT thanh toán từ 300.000 đồng trở lên.

Lạ hơn nữa, có bệnh viện còn dùng chiêu trò “độc” hơn, cứ bệnh nhân nằm viện một tuần thì cho... xuất viện. Bệnh nhân nào chưa khỏi thì cũng phải thế, phải làm “thủ tục” xuất viện ít nhất một ngày rồi nhập viện lại. Và tất nhiên các thủ tục chụp phim, siêu âm, thử máu... được làm lại từ đầu. Bệnh viện vừa moi quỹ BHYT, vừa gây nhiêu khê phiền hà, khổ sở bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân già yếu, tật nguyền, đi lại khó khăn, không có người thân chăm sóc.

Quỹ BHYT bị bội chi một phần còn do giá thuốc, chi phí KCB, dịch vụ y tế tăng, trong khi đầu vào của số tiền đóng bảo hiểm đâu phải dễ dàng tăng theo.

Một số hộ dân có thu nhập trung bình, thậm chí khá nhưng vẫn “được” xét vào hộ nghèo do sự thiên vị trong quan hệ hoặc do tắc trách, quan liêu của cán bộ cơ sở. Một số gia đình con cái đi làm có thu nhập ổn định nhưng họ cố ý tách khẩu, tách hộ để cha mẹ già được “công nhận” là “hộ nghèo”, “hộ cận nghèo”, được hưởng chính sách của nhà nước, trong đó có chế độ BHYT miễn phí, giảm phí.

Năm 2016, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã làm cho quỹ này bị thâm hụt nghiêm trọng. Nhiều bệnh viện tư nhân được UBND tỉnh cho xuống hạng, từ hạng 2 xuống hạng 3, để được xếp tương đương với bệnh viện công lập tuyến huyện, được khám chữa bệnh BHYT cho cả những bệnh nhân ở các quận, huyện khác theo đúng chính sách thông tuyến BHYT có hiệu lực từ đầu năm nay, khiến số tiền chi trả bảo hiểm y tế tăng cao ngất ngưởng.

Ông Phạm Lương Sơn - Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam - chia sẻ với báo chí rằng: Trong năm 2016, cơ quan này đã từ chối chi trả hơn 600 tỉ đồng tiền BHYT do các cơ sở y tế chi tiêu không hợp lý, lạm dụng kê đơn, chụp chiếu, xét nguyệm... để trục lợi quỹ BHYT. Có rất nhiều đơn thuốc được kê 2 loại kháng sinh cùng công dụng; hoặc những đơn thuốc chứa đến 5, 6 loại thuốc bổ, thực phẩm chức năng. Đây là những đơn thuốc bị phía BHXH đã từ chối thanh toán.

Chắc chắn số tiền mà BHXH “từ chối chi trả” là rất ít so với chi phí “phải trả” cho các bệnh viện, trung tâm y tế, trong đó có những khoản được hợp thức hóa để trục lợi.

Lẽ ra, khi số người tham gia BHYT bắt buộc càng ngày nhiều hơn, số người nghèo (được miễn phí KCB) giảm dần thì quỹ dự trữ BHYT sẽ tăng lũy kế, người dân sẽ được hưởng chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Đằng này thì ngược lại, chất lượng KCB không đổi, còn quỹ BHYT có nguy cơ bị vỡ, thời điểm này đang ở tình trạng báo động.

Những bài học quản lý nào được rút ra? Rà soát, chấn chỉnh, thay đổi thế nào từ khâu cấp phát thẻ BHYT đến KCB? Giải pháp trước mắt và căn cơ lâu dài như thế nào để quỹ BHYT không bị vỡ? Làm sao để người mua thẻ BHYT được hưởng đầy đủ quyền lợi chính đáng của mình theo Luật BHYT? Ai chịu trách nhiệm trong vấn đề này? Hàng loạt câu hỏi trên không ai có thể trả lời rốt ráo ngoài các cơ quan chức năng và cơ quan quản lý BHYT.

Trong những “ngày cao điểm” bệnh viện đón rước bệnh nhân đến KCB, trông khu vực KCB chật ních, đông nghịt người, lòng tôi thật buồn. Buồn một phần vì người dân mình sao ngày càng ốm đau, bệnh tật nhiều quá. Buồn một phần vì quỹ BHYT, một nguồn quỹ chăm sóc sức khỏe cho toàn dân “khỏe để sống, khỏe để làm việc” đầy tính nhân văn của cộng đồng bị lợi dụng lợi dụng trắng trợn.                                            

Hãy tham gia Diễn đàn! Bạn đọc có thể bày tỏ quan điểm, chính kiến của mình tại phần Bình luận sau mỗi bài viết; bấm vào chuyên mục "Làm báo cùng Lao Động" hoặc gửi vào địa chỉ email: bandoclaodong@gmail.com; Fanpage Báo Lao Động: www.facebook.com/laodongonline. Bài viết của bạn đọc sẽ được trả nhuận bút. Bình luận (comment) của bạn đọc nhận được nhiều lượt thích (like) sẽ có phần thưởng xứng đáng. Trân trọng cảm ơn mọi đóng góp của bạn đọc.

[QC] Đăng tin tuyển dụng, tìm việc làm nhanh, uy tín tại trang Việc Làm Báo Lao Động.

Bình luận

Hương Ly
Kinh doanh bảo hiểm (BH) ở tất cả mọi lĩnh vực như BH tài sản hàng hóa, BH tiền gửi, BH phương tiện GT, BH nhân thọ, kể cả BHYT… không những mang lại lợi ích cho người tham gia BH mà còn mang ý nghĩa nhân văn cao cả, với phương châm lấy số đông hỗ trợ cho số ít khi có những chuyện không may xảy ra. Với BHYT thì ngoài những ý nghĩa trên nó còn mang tính tình người, tính đồng loại, vì thế dù dưới bất kỳ hình thức quản lý nào đi chăng nữa, thì mọi hoạt động của nó phải tuân chỉ tính phi lợi nhuận, vì thế chúng ta quyết không để ai, bộ phận nào đó làm những việc có tính trục lợi nguồn kinh phí BHYT, đây là nguồn vốn chỉ dành riêng cho việc khám chữa bệnh (KCB) với người tham gia BHYT. Thời gian qua, quỹ BHYT luôn hoàn thành nhiêm vụ thanh toán chi trả tiền KCB cho người tham gia BHYT tại các cơ sở KCB trên toàn quốc, góp phần giảm gánh nặng về tài chính cho người tham gia BHYT khi không may lâm bệnh. Tuy nhiên, cơ quan BHYT chưa có những quy định cụ thể việc KCB cho người tham gia BHYT, cũng như cả quá trình KCB chưa được cơ quan BHYT quản lý, giám sát một cách chặt chẽ nên đã để xẩy ra tình trạng trục lợi quỹ BHYT như vừa qua, đây là thiếu sót lớn của cơ quan BHYT và cả Bộ Y tế. Để xảy ra việc trục lợi quỹ BHYT xuất phát từ mấy nguyên nhân sau: Thứ nhất là do cấu kết giữa các nhóm lợi ích. Thứ hai: Cơ quan BHYT chưa có những tiêu chuẩn, những quy đinh cụ thể cho việc KCB, ví như mỗi năm người tham gia BHYT phải được kiểm tra sức khỏe tổng thể một lần với một số tiền với các chỉ tiêu kiểm tra cần thiết, khâu xét nghiệm chỉ một lần cho một lần điều trị, và với các xét nghiệm cần thiết. khi chuyển sang khoa khác, bệnh viện khác thì nên có sự bảo lưu các kết quả xét nghiệm ngay trong đợt KCB đó, nếu xét nghiệm nhiều quá sẽ không được chi trả. Thứ ba: cơ quan BHYT cần nghiên cứu, đề ra nhiều gói BHYT cho người tham gia lựa chọn, ai có điều kiện thì có thể mua các gói với các dịch vụ KCB cao hơn, còn nếu ở gói phổ thông thì được chi trả tối đa ở mức độ nhất định, nhằm khống chế số tiền thành toán BH tối đa hàng năm cho người tham gia BHYT đối với những bệnh thông thường, và có những dịch vụ KCB tốt hơn với người mua gói BHYT cao hơn. Nhà nước cần có Luật BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và các cơ sở KCB, nếu mọi việc được quy định rõ ràng, được quản lý chặt chẽ, có thưởng phạt nghiêm minh theo đúng pháp luật thì chắc chắn các cơ sở KCB sẽ không dám làm liều, vì thế việc chi trả tiền từ quỹ BHYT sẽ được minh bạch và ngày càng mang lại nhiều dịch vụ tốt, hiệu quả hơn trong việc KCB cho người tham gia BHYT, đó cũng là động lực, sức hút cho người dân yên tâm cùng nhau tham gia đóng góp cho quỹ BHYT ngày một lớn mạnh, đáp ứng tốt việc chăm sóc sức khỏe cho công đồng mà không lo vỡ quỹ BHYT.
Trả lời - -
Thanh Hà
Những năm gần đây, Bộ Y tế đã có nhiều quyết sách đưa nền y học nước ta hội nhập với nền y học hiện đại thế giới. Hiện nay, chất lượng điều trị lĩnh vực chuyên sâu của một số bệnh viện tuyến TW không thua kém chất lượng của bệnh viện các nước phát triển khu vực ASEAN. Tuy nhiên, bên cạnh những bước phát triển của ngành y tế, người dân khi tiếp cận dịch vụ y tế còn gặp trở ngại về cơ chế hoạt động của cơ quan quản lí Bảo hiểm y tế. Trong giai đoạn hiện nay, ngành y tế đang từng bước chuyển các bệnh viện công lập hoạt động theo nguyên tắc tự chủ tài chính thì BHYT vẫn độc quyền giữ kênh phân phối là một vấn đề cần nghiêm túc xem xét lại. Trong nền kinh tế thị trường, đơn vị sự nghiệp công lập không phải là cơ quan nhà nước, tuy nhiên hiện nay BHXH Việt Nam có quyền năng như cơ quan nhà nước thực sự. Mô hình tổ chức và cơ chế hoạt động của BHXH Việt Nam như hiện nay là không phù hợp với nguyên tắc thị trường. Việc hành chính hóa công tác quản lí dịch vụ bảo hiểm y tế đã gây ra nhiều hệ lụy cho các đối tượng được thụ hưởng. Cách thức duy trì kênh phân phối bảo hiểm y tế hiện nay không những bệnh nhân bị ảnh hưởng mà cả về phía các cơ sở y tế cũng chịu nhiều rắc rối. Trong cơ chế thị trường, bảo hiểm y tế là một dịch vụ tài chính có thời hạn tương đối ngắn (thường là 1 năm). Do đó, bảo hiểm y tế phải hoạt động theo nguyên tắc thị trường để người dân và các cơ sở y tế có cơ hội lựa chọn tổ chức cung cấp dịch vụ bảo hiểm tốt nhất. Trên cơ sở đổi mới phương thức quản lí Quỹ Bảo hiểm y tế, vấn đề toàn dân tham gia bảo hiểm y tế sẽ hoàn toàn trở thành hiện thực trong tương lai không xa.
Công Lý
Nên tách Bảo hiểm y tế ra khỏi Bảo hiểm xã hội, vì chức năng nhiệm vụ hai cơ quan này khác nhau. BHYT nên chuyển thành doanh nghiệp như các nước phát triển. Không nên để BHYT chi trả một mức như hiện nay mà chia ra nhiều gói để người mua được chăm sóc tương xứng mức tiền bỏ ra mua gói. Còn mức tối thiểu chỉ chi trả khám chữa bệnh thông thường, do Bộ Y tế quy định.
Trả lời - -
Sam phạm
Chính sách tốt đẹp mà dễ dàng bị trục lợi bảo hiểm thì cơ quan ban hành quá kém. Phức tạp và khó khăn như bảo hiểm nhân thọ, xe cơ giới người ta cũng có biện pháp phòng ngừa và ngăn chặn trục lợi bảo hiểm được, huống chi là ngành y tế con con. Nếu thanh tra y tế và tài chính kiểm tra đột xuất dấu hiệu lạm dụng 1% số người khám vi phạm thì giảm 30% phí chi trả, 3% vi phạm thì không trả đồng nào cho cơ sở khám, mã số người trục lợi sẽ bị đánh tuột hạng đồng chi trả. Có thể tách trung tâm khám ra khỏi phần chữa bệnh, nếu anh chỉ định khám và xét nghiệm sai, bên chữa vẫn xuất thuốc và nhập viện như cũ, nhưng chi phí của bệnh nhân đó bên khám phải trả thay cho bệnh nhân, anh phải nỗ lực sửa sai và rút kinh nghiệm bằng tiền túi anh, không phải việc của chung. Hệ thống camera, ghi chép dữ liệu phải truyền trực tiếp về trung tâm dữ liệu của quỹ, các hoạt động mang tính chất công phải được giám sát công khai và liên tục thì không dễ lạm dụng quỹ đâu. Biện pháp, công cụ, công nghệ, phản biện và giám sát độc lập hoàn toàn có thể kiểm soát lòng tham của con buôn và doanh nghiệp tử tế, anh hãy làm đúng phận sự.
Trả lời - -
Năm An Nhứt
Xem hình minh họa rồi đọc bài viết này, giáo già tui rất đau xót cho người tham gia BHYT! Tiền đóng BHYT tăng,viện phí, giường bệnh...cũng tăng theo nhưng chất lượng trong điều trị vẫn chưa có gì mới so với các năm trước hay chăng?! Thế thì quỹ BHYT là "chùm khế ngọt" cho các bệnh viện muốn "vẽ" sao cũng được để kiếm lợi trên thân xác bệnh nhân thì quá tàn nhẫn!
Trả lời - -
Thái Hùng
Một số Bệnh viện điều trị cho bệnh nhân không công khai minh bạch việc cấp phát thuốc hàng ngày để bệnh nhân giám sát. Việc thanh quyết toán giữa BH, Bệnh viện và bệnh nhân cũng chưa có sự kiểm tra, giám sát chât chẽ.
Trả lời - -
Văn Cao
Nếu BHXH chỉ không thanh toán những chi phí khai không thì họ vẫn tiếp tục khai không, được bao nhiêu thì được. Nếu coi đây là tội tham ô hoặc lừa đảo, nếu vi phạm sẽ xử lý hình sự thì xem họ còn có dám làm như vậy nữa không?
Trả lời - -
Vui lòng sử dụng tiếng Việt có dấu

Video xem nhiều nhất

Hai siêu phẩm HC sắp tung ra tại thị trường Việt Nam