Nhận diện các hành vi trục lợi bảo hiểm y tế

LĐ - 258 Anh Nguyên
Thanh toán BHYT tại cơ quan BHXH.

Thời gian gần đây dư luận đặc biệt quan tâm đến việc một số tổ chức, cá nhân có hành vi trục lợi Quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH VN - cho biết, hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT xảy ra từ nhiều phía: Người tham gia BHYT, cơ sở KCB...

“Khuyến mãi” để trục lợi

Về phía người tham gia BHYT, ông Sơn cho biết, người có hành vi trục lợi BHYT thường mượn thẻ của người khác đi KCB, tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; sử dụng giấy chuyển tuyến giả; KCB tại nhiều cơ sở KCB trong thời gian ngắn để lấy thuốc... Về phía cơ sở y tế thì họ lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định trong để lĩnh thuốc cho cá nhân; tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh; thống kê thanh toán sai: Thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT); sử dụng cán bộ y tế KCB không đủ điều kiện hành nghề theo quy định; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức XHH không đúng quy định; tổ chức “khuyến mãi” không hợp pháp trong KCB để thu dụng bệnh nhân đến KCB.

Ông Sơn cho biết thêm, gần đây, tình trạng chỉ định sử dụng dịch vụ quá mức, thống kê sai tên, chủng loại, số lượng DVKT diễn ra khá phổ biến. Năm 2016, một hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ đó là thu gom người có thẻ BHYT đến các cơ sở y tế để kiểm tra sức khỏe. Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra ở tất cả các tuyến, cả tại cơ sở KCB công và tư. “Các hình thức lạm dụng nêu trên là một trong các nguyên nhân quan trọng làm gia tăng chi phí y tế” - ông Sơn cho biết.

Tại một số địa phương như Thanh Hóa, Bắc Giang, Cà Mau, Quảng Nam… nhiều cơ sở KCB bỏ tiền thuê xe, hỗ trợ tiền, tặng quà khuyến mãi... để thu hút người có thẻ BHYT đi khám bệnh dù họ không có bệnh, hoặc không có nhu cầu đi khám, nhằm trục lợi Quỹ BHYT hàng tỉ đồng. Trong khi, cơ quan BHXH, cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương chưa kịp thời phát hiện, ngăn chặn các hiện tượng bất thường này. Liệu có sự bao che, tiếp tay cho các hành vi trục lợi Quỹ BHYT? Ông Sơn khẳng định: “Cơ quan BHXH không bao che cho những sai phạm. BHXH VN đã chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương chuyển cơ quan công an xem xét những cơ sở y tế có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng quỹ. Còn với các cán bộ trong ngành, nếu phát hiện có sai phạm, chúng tôi kiên quyết xử lý nghiêm theo các quy định của pháp luật. Cho tới thời điểm này, tình trạng này đã giảm hẳn do sự vào cuộc quyết liệt của cơ quan BHXH cũng như các cơ quan truyền thông”.

Từ chối các chi phí sai quy định

Để phòng, chống gian lận, lạm dụng Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều giải pháp quyết liệt, đồng bộ như đã chủ động, kịp thời phối hợp với ngành y tế thực hiện tốt chính sách BHYT, trong đó các quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT; thông tuyến KCB BHYT; điều chỉnh giá viện phí, thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện đồng hạng trên toàn quốc… Đặc biệt, việc quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng, chống gian lận, lạm dụng Quỹ BHYT được BHXH VN tập trung thực hiện. Trong đó, BHXH VN đã chỉ đạo các địa phương đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT; rà soát, thẩm định lại chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao bất thường; phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện liên thông dữ liệu vào hệ thống thông tin giám định BHYT…

Ông Sơn cho biết: “BHXH VN đã triệu tập họp với BHXH 17 tỉnh, thành phố có tình trạng bội chi và gia tăng chi phí KCB BHYT bất thường để đưa ra các giải pháp can thiệp; chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố đã tập trung đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí KCB BHYT. Quản lý dữ liệu chặt chẽ, kịp thời theo dõi biến động chuyển đi, chuyển đến của bệnh nhân, tăng cường kiểm soát tại các cơ sở y tế, nhất là bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vắng mặt không lý do. BHXH các tỉnh, TP phải tiếp tục phối hợp với sở y tế và các cơ quan chức năng trong việc kiểm tra chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB có chi phí tăng cao bất thường, kiên quyết từ chối các chi phí sai quy định, chi phí không hợp lý, chi phí do chủ quan gây vượt quỹ, vượt trần đa tuyến đến…”.

Tới 30.9, quỹ KCB BHYT được sử dụng: 45.768 tỉ đồng; chi KCB BHYT: 49.300 tỉ đồng; cân đối quỹ KCB BHYT: - 3.532 tỉ đồng. Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH VN - đánh giá: Lũy kế chi KCB 9 tháng đầu năm khoảng 49.300 tỉ đồng tăng 45% so với cùng kỳ năm trước, nằm trong phạm vi dự toán được giao.

[QC] Đăng tin tuyển dụng, tìm việc làm nhanh, uy tín tại trang Việc Làm Báo Lao Động.

Bình luận

Vui lòng sử dụng tiếng Việt có dấu

Video xem nhiều nhất

Nhiều dân thành thị Triều Tiên 'mù tịt' Internet nóng nhất hôm nay