Quyền lợi khi tham gia BHYT?

LĐO Q.Hùng (ghi)
Chia sẻ
Ảnh minh họa - Nguồn: IE

Khi tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi như: Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH...

Bạn L.N - email: luongthinhan12345@xxx - hỏi: Khi đi khám, chữa bệnh BHYT, học sinh tại tuyến huyện hoặc tương đương được hưởng quyền lợi như thế nào?

Luật sư Phạm Thị Thúy Kiều - Văn phòng Luật sư số 6, Đoàn Luật sư TP. Hà Nội trả lời: Học sinh khi tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi như sau: 

1.1. Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu tại tuyến xã, huyện và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (Trạm Y tế, Trung tâm Y tế học đường hoặc Phòng khám đa khoa...).

1.2 Được chăm sóc sức khỏe ban đầu 

1.3. Được KCB, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau tại nơi đăng ký KCB ban đầu và được chuyển lên KCB ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới. Trường hợp cấp cứu, tai nạn người có thẻ BHYT được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng KCB BHYT, kể cả ở ngoại tỉnh.

1.4. HSSV tham gia BHYT đi KCB được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1.4.1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

1.4.2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

1.4.3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

1.4.4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

1.4.5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định 

1.5. Mức hưởng theo chế độ BHYT

1.5.1. HSSV tham gia BHYT khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định tại khoản 1.4 mục này theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, cụ thể:

a) Được hưởng 80% chi phí KCB trừ các trường hợp hướng dẫn tại tiết b, điểm 1.5.1, khoản 1.5 dưới đây.

b) Được hưởng 100% chi phí khi:
- KCB tại trạm y tế xã, phường, thị trấn.
- Chi phí KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở cho một lần KCB.
- HSSV có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm HSSV đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB (20% cùng chi trả) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;

1.5.2. HSSV tham gia BHYT khi đi KCB đúng quy định, có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó (hiện tại là 46.000.000 đồng).

1.5.3. HSSV tham gia BHYT khi KCB không đúng nơi đăng ký ban đầu, KCB vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu), trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo quy định tại khoản 1.4 với các mức chi phí cụ thể như sau:

- 70% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB tại bệnh viện tuyến huyện.
- 60% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT.
- 40% chi phí KCB so với mức hưởng theo quy định đối với trường hợp KCB nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương, chi phí ngoại trú không được hưởng theo chế độ BHYT.
Từ ngày 01/01/2016, HSSV đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và được hưởng như đi KCB theo đúng tuyến.

1.5.4. Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo quy định: người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 16, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTCcụ thể như sau:

a) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.1 theo hướng dẫn tại Công văn này.

b) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, không trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.3 theo hướng dẫn tại Công văn này nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

c) HSSV tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại điểm 1.4 và mức hưởng quy định tại tiết 1.5.3 theo hướng dẫn tại Công văn này.

1.6. Được yêu cầu cơ quan BHXH bảo vệ quyền lợi theo hướng dẫn này.
1.7. Những trường hợp không được cơ quan BHXH thanh toán:
1.7.1. Chi phí KCB đã được ngân sách hoặc các nguồn tài chính khác chi trả.
1.7.2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
1.7.3. Khám sức khỏe.
1.7.4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
1.7.5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
1.7.6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
1.7.7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
1.7.8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
1.7.9. KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
1.7.10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
1.7.11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
1.7.12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Hãy liên hệ tổng đài tư vấn luật miễn phí 19008088 - đường dây nóng: 0961360559 để nhận được câu trả lời nhanh chóng kịp thời hoặc gửi email cho chúng tôi: tuvanphapluat@laodong.com.vn hoặc đến số 6 Phạm Văn Bạch, Yên Hòa, Cầu Giấy, HN và 39 Trương Định, P6, Q3, TP HCM vào thứ 3, thứ 6 hàng tuần để được tư vấn trực tiếp.

 

[QC] Đăng tin tuyển dụng, tìm việc làm nhanh, uy tín tại trang Việc Làm Báo Lao Động.

Bình luận

Vui lòng sử dụng tiếng Việt có dấu

Video xem nhiều nhất

Xạ thủ Hoàng Xuân Vinh giờ ra sao?